Riksrevisjonen har nettopp gått gjennom styringen av den norske sykehusøkonomien i en ny rapport.
Sykehusene oser ikke akkurat av overskudd, for å si det sånn. Hvert eneste år fra 2002 til 2007 har sykehusene gått med underskudd. Egenkapitalen er redusert med 38 prosent og det oppsamlede underskuddet på 25 mrd kroner. Riksrevisjonen skriver mellom linjene at sykehusene er nær konkurs, og at "...et vedvarende regnskapsmessig underskudd ikke kan fortsette på lang sikt uten at det tilføres ny egenkapital".
Dette skjer samtidig som budsjettene er omlag doblet på ti år, fra 50 til 100 milliarder kroner. Vi snakker altså om veldig store tall. Sykehusbudsjettene utgjør et åttendels statsbudsjett. Vi bruker fire ganger så mange penger på norske sykehus som vi gjør på bistand (og bistanden er rekordhøy).
Hvordan i huleste er det likevel mulig å ha et oppsamlet underskudd på 25 milliarder kroner?
Rapporten sier ikke så mye om dette. Men man trenger ikke være rakettforsker for å forstå at vi nok må tilbake til salige Tore Tønne.
I løpet av noen få, kalde måneder vinteren 2000-2001 gjennomførte daværende helseminister Tore Tønne fra Arbeiderpartiet den største reformen som helse-Norge hadde sett på svært mange år.
Reformen inneholdt flere elementer (og noe kom på plass i ulike etapper), men hovedinnholdet besto i hvordan sykehusene ble finansiert: Fremfor å få en fast, årlig pott penger (såkalt rammefinansiering) skulle sykehusene nå få mer betalt jo mer de opererte (stykkprisfinansiering).
Det høres smart ut.
Den som ikke gjør noe, får ikke betalt. Den som gjør noe får litt betalt. Den som gjør mye, får masse betalt.
Det fungerer i praksis slik: For å reparere feks. en brukket arm får et sykehus betalt et gjennomsnitt av det det koster å reparere en brukket arm. De som bruker mer enn gjennomsnittet er ineffektive og må skjerpe seg. De som bruker mindre enn gjennomsnittet er effektive og tjener penger.
På papiret er dette en veldig god idé: Høyre liker tanken godt. Frp elsker den.
Problemet er bare dette: Hvordan beregner man en slik gjennomsnittspris, uten at det betyr at hvert eneste sykehus må rapportere hver eneste detaljerte kostnad forbundet med hva det koster å reparere en brukket arm (eller en ødelagt blindtarm, brystkreft, emfysem, anoreksi, ødelagt menisk, nyresvikt, blodkreft, brokk, prolaps), uten at noen sitter sentralt og samler sammen alle disse tallene og beregner kostnadsvekter for hver eneste lille og store diagnose, og uten at hvert sykehus rapporterer hver eneste lille aktivitet de har utført og hver daglige diagnose til et sentralt organ som kan veksle rapportene inn i sjekker og sende tilbake nøyaktige beregnede beløp basert på hver eneste aktivitet og diagnose og deres kostnadsvekter?
Svar: You don't.
Systemet med stykkpris er kostbar byråkratimølle uten sidestykke. Den betyr at leger og sykepleiere bruker mer og mer tid på papir og mindre tid til pasientene. Dette er for eksempel blant årsakene til at eksperimenter med markedsbaserte helsesystemer fra New Zealand og England betegnes som mislykkede i dag. Skottland og New Zealand har nå tatt farvel med slike markedsmodeller i sykehussektoren.
Kostbart I
Etter at stykkpris ble innført i Norge har altså sykehusutgiftene doblet seg, og flere pasienter er behandlet. Naturlig nok, når pengene følger aktiviteten. Men svaret på spørsmålet om effektiviteten har økt er mer usikkert.
Forskere fra BI skriver i en tidligere evaluering av det norske stykkprissystemet at det er tendens til at "… både arbeidsproduktiviteten og kostnadseffektiviteten har imidlertid falt litt, noe som betyr at ISF [stykkprissystemet] ikke har bidratt til å redusere kostnadene per behandlet pasient".
Aftenposten har skrevet at ”sykehusene får stadig flere sykehuskroner, men økningen i produktivitet har vært lite imponerende”.
Kostbart II
Stykkprissystemet har enda flere kostnader. Innføring av stykkpris har medført indikasjoner på at sykehusene enten ”overopererer”, fristes til å stille bevisst feildiagnoser eller gir pasientene mer lønnsomme sykdommer for å øke inntektene (omtalt blant annet i Aftenposten 3.7.2003).
Den første store krisen kom med det Westin & Fosse kalte «historien om den varslede skandalen». En assistentlege ved Rikshospitalet i Helse Sør hadde tilbudt seg «å skaffe ørenesehalsavdelinger millioner av kroner fra Staten ved å fikse statistikken over diagnoser mot ti prosent i provisjon».
At økt opportunisme er et problem er anerkjent også i Helse- og Omsorgsdepartementet. Når den rød-grønne regjeringen i forbindelse med samhandlingsreformen reduserer stykkprisandelen fra 40 til 30 prosent var en av begrunnelsene nettopp ”for å bidra til å redusere sykehusenes insentiv til å ta pasienter unødig inn på sykehus.”
Kostbart III
Stykkprissystemet har også andre kostnader. Selv om politikere vedtar en prioriteringsforskrift - hvilke pasientgrupper (f.eks barn) og sykdommer (f.eks. kreft) som skal prioriteres, er det alltid fare for at det i praksis blir stykkprissystemet i praksis bestemmer, ved at de mest lønnsomme kommer først. Dette er til en viss grad tilfelle. I dag bidrar stykkprissystemet til å dreie prioriteringene bort fra pasienter med mer kompliserte og sammensatte diagnoser, og gjør at sykehusene i noen grad prioriterer lettere pasienter fremfor tyngre pasienter, sier Martinussen og Hagen, i en rapport fra 2007.
Kostbart IV
Sykehusene har fått innført regnskapssystemer som gjør at eiendomsmassen føres inn i balansen. Eiendomsverdiene blir imidlertid avskrevet over noe få år; de mister sin skattemessige og regnskapsmessige verdi. Og når dette skjer, forsvinner det store papirverdier ut av sykehusenes balanser. Bygningene står der fortsatt, men regnskapsbalansen er blitt forverret. Og så må det mer penger over statsbudsjettet til for å få balansen i orden. Dette har blant annet professor Bjarne Jensen fra Høgskolen i Hedmark skrevet godt om her.
Oppsummering
Økonomien i helseforetakene styres av et kostnadsdrivende stykkprissystem. Det er dette som må fjernes, om man vil ha mindre sløsing og mer ut av hver helsekrone.
Det merkelige er at Riksrevisjonen ikke tar opp stykkprisfinansieringen som et grunnleggende problem - i en rapport hvor tittelen er "Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyring i helseforetakene".
Jeg har ingen grunn til å tro at det skyldes at dagens riksrevisor Jørgen Kosmo og daværende helseminister Tore Tønne begge var Arbeiderparti-statsråder i Stoltenberg I-regjeringen som innførte helsereformen.
Men det er påtakelig.
Kilder: SV-rapporten "Hvem tjener på en regjering med Høyre og Frp?", samt rapporten Utveier fra en gruppe i SV som utredet ulike sider ved New Public management.
Denne kommentaren har blitt fjernet av forfatteren.
SvarSlettTillater meg å kommentere innlegget uten å ha lest hele rapporten fra Riksrevisjonen.
SvarSlettNår bruken av fellesskapets penger diskuteres synes jeg det er interessant å løfte blikket og se på hva vi faktisk får igjen for investeringene. Som bruker av helsetjenesten er det viktigste for meg at jeg kan få en så god helsetjeneste som mulig. Organisering av eierskap, tjenesteproduksjon og samhandling med andre etater og organisasjoner burde egentlig ikke være relevant, men det blir fort veldig relevant når man opplever økt pengebruk samtidig som stadig flere synes å være misfornøyde med tjenesteleveransen. Når i tillegg Riksrevisor påpeker svakheter i økonomistyringen og internkontrollen i de enkelte RHF’ene/HF’ene bør kanskje varsellampene lyse hos flere enn meg?
Svak og mangelfull styring er alvorlig nok, men det er kostnader som her er tema. Du utelater ett tema når det gjelder kostnader, og det er den totale kostnaden med det å være syk og ute av stand til å produsere. Som følge av systemet med fastlege som henviser til spesialist får vi lange behandlingstider for personer som er syke og som ønsker seg tilbake i arbeid. En person som er syk er avhengig av at fastlege klarer å stille diagnose selv eller ved hjelp av spesialist, hovedsakelig ved et HF. Dersom spesialist hos HF’et heller ikke klarer å stille diagnose, må det henvises til ny spesialist, ofte ved det samme HF’et. Siden ventetid på å få time hos spesialist ofte er seks til 12 mnd blir prosessen bare med å stille diagnose lang og kostnadsdrivende. Er man i tillegg sykemeldt før diagnose stilles trenger man ikke være økonom for å forstå at dette er kostbart.
Videre kan det synes at stykkprisfinansieringen er utformet slik at den er kostbar for det enkelte HF. Slik jeg forstår ordningen får et HF refusjon for en gjennomført behandling. Før behandling må en diagnose stilles. Dersom et HF ikke får betalt for å stille diagnoser, hvem skal da gjøre dette? En pasient uten diagnose blir som følge av dette en kasteball mellom fastlege som gir opp og et HF som egentlig ikke vil bruke tid på deg siden de ikke får dekket kostnadene.
I Norge skal fellesskapet finansiere helsetjenester når man får behov for det. Hva da når man ikke får den tjenesten man har behov for eller krav på? Jo, man blir henvist til NAV med sine ventetider. Etter at man har vært sykemeldt ett år (som går veldig fort når man ser på ventetidene) må man kanskje innse at man ikke er i stand til å arbeide lenger. Skal man da bli definert som arbeidsufør og gå over i uførepensjon som følge av at ventetiden overstiger tidsfristene i sykemeldingsordningen? For mange oppleves denne situasjonen som provoserende. I tillegg diskuteres det hvorfor Norge har så mange uføre. Noen påstår at ordningen om uførepensjon er for god, og at det spekuleres i at det lønner seg å være arbeidsufør. Nei, i Norge blir man arbeidsufør mens man står med lua i hånda og venter på hjelp uten å få det før fristen er løpt ut.
Jeg synes også det er interessant å se på hvilke alternativer man har når man blir syk. Mange har ingen andre muligheter enn å vente på at fastlege sammen med spesialist stiller diagnose og starter behandling. Synd for dem kan man si. Allikevel blir det feil å si det siden de også har vært med å betale sin andel - på forskudd. Noen har råd til å starte utredning på private institusjoner noe som rent økonomisk synes å være bra for alle bortsett fra for pasienten. Pasienten må betale to ganger for den samme tjenesten, den offentlige tjenesten som uteblir og den private. Noen få kan også bruke andre metoder for å komme fremover i køen eller skaffe seg bedre helsetjenester enn andre. Noen får hjelp fortere gjennom familie eller kjente som jobber i relevant avdeling på et HF og kan hjelpe til med prioriteringen.
I mitt virke er jeg vant til å kunne trykke på ”angre” når noe går fryktelig galt. Dessverre synes ikke Helse- og omsorgsdepartementet eller Stortinget å ha denne knappen. Fraværet av vilje eller evne til å angre når man implementerer en funksjon som så til de grader slår feil er åpenbar.
Hei, Preben. Noen burde trykket på angreknappen for lenge siden, jeg er helt enig.
SvarSlettDu tar opp den totale kostnaden med det å være syk og ute av stand til å produsere. For mange går og venter for lenge. Jeg er helt enig med deg at dette er et sløsaktig system. Og dette skjer selv om det er kommet over dobbelt så mange penger inn i sektoren som for bare få år siden.
Derfor må det gjøres noe grunnleggende med systemet.
Thor Egil
Noe grunnleggende må endres ja, men hvem skal gjøre det? Arbeiderpartiet ser jo ut til å fortsette sin linje med å administrere og administrere. Den andre fløyen ønsker jo større grad av privatisering, men det er vel heller ingen perfekt løsning akkurat.
SvarSlettSå... derfor blir nok løsningen at ingenting vil skje, og vi må bruke private tjenester allikevel. Nesten så man begynner å forstå ønskene om større grad av privatisering og valgfrihet... nesten...
Det finnes veier ut av dette. Men å gå til høyre er ikke én av dem. Det vil bare gi enda mer av det samme, kjipe systemet. Frp ønsker 100 prosent stykkprisfinansiering. Da Høyre satt i regjering var andelen oppe i 60 prosent (i dag er andelen 40 prosent, blir redusert til 40 med samhandlingsreformen).
SvarSlettDet er klart det finnes veier ut av dagens situasjon. Vi bruker enorme summer per innbygger på helse og omsorg, og får fryktelig lite igjen sett opp i mot hva som er tilfelle i andre land. Og ja, da. Du vet like godt som meg at jeg ikke ønsker meg en FRP-regjering og at jeg ikke akkurat er en fan av stykkprisfinansieringen. Problemet er at slik jeg ser det nå finnes intet reelt alternativ. Endring av dagens situasjon kommer til å ta sikkert 15-20 år, og innen den tid kommer vi til å ha enda fler uføre.
SvarSlettGi skattebetalerne en refusjonsordning mens man rydder opp slik at de som har råd kan legge ut for private tjenester, og kutt denne ordningen når fellesløsningen er fiksa.
En slik løsning vil vi derimot aldri se. Fullstendig urettferdig. Det er så urettferdig at skattebetalere revurderer hva man får igjen og velger derfor bort det offentlige. Ikke rart at FRP får stemmer. Skremmende og trist, men langt i fra rart.